Врачам следует говорить о смерти вместо того, чтобы сохранять жизнь пациентов любой ценой - Кейт МакЛин, врач акушер-гинеколог, Сиэттл.

03.04.2020

“Очевидно, что многие из наших пациентов умирают и часто мы ничего не можем сделать, чтобы предотвратить такой исход….”

Существует выражение, которое витает в воздухе в хирургических отделениях и хорошо знакомо каждому студенту или клиническому ординатору: “Вы должны любить операционную больше, чем вы любите солнечный свет, иначе ничего не выйдет”.

Это утверждение безусловно верно. Дни, проведенные мной в онкогинекологическом отделении в качестве ординатора, были полны множеством идущих один за другим хирургических вмешательств, чаще всего длящихся до глубокой ночи. Совершенствование наших навыков методичного удаления яичников, матки и оперирования рака шейки матки находилось в фокусе нашего обучения. Мы также изучали особенности назначения химиотерапии в дополнение к хирургическим вмешательствам, которые мы проводили, но очевидная вещь упорно игнорировалась нами: многие наши пациенты умирали, и не было ничего, что  мы могли бы сделать, чтобы избежать этого.

Как ординатор, я была ответственна за руководство нашей группой на дежурствах изо дня в день. Иногда это казалось простым и понятным. Мы назначали антибиотики при пневмонии или гемотрансфузии для лечения анемии. А порой сомнения проникали в нашу маленькую группу белых халатов. 

К примеру, я вспоминаю одну пациентку, которая не отвечала вот уже на пятую схему химиотерапии, которую мы предлагали для лечения рака тела матки, и большую часть своего времени она проводила свернувшись на больничной койке, сжимая в руках игрушечного плюшевого кота, в отчаянной тоске по оставленным дома живым питомцам. У другой пациентки рак шейки матки метастазировал в мозг несмотря на всё проводимое лечение, и она была не в состоянии даже собраться с силами чтобы обнять собственную маленькую дочь.

Когда мы сталкивались с подобными ситуациями, наши разговоры умолкали, и в этой тишине глаза каждого из группы устремлялись в мою сторону. Наш руководитель мог назначить еще один сеанс химиотерапии или еще одну операцию, но те из нас, кто проводил много времени с нашими пациентами, не всегда считали это решение правильным. Все чаще и чаще я проводила беседы “окончания жизни” с этими женщинами.

“Время послать за ангелом смерти” – равнодушно усмехнулся наш новый интерн однажды утром, встретившись с подобной ситуацией. Старший ординатор заставила его замолчать, бросив на него испепеляющий взгляд, а затем обернулась ко мне, поднимая брови. Очевидно, моя репутация и мой печальный псевдоним, распространились дальше, чем мне казалось раньше. Мое поведение было настолько нетипично для хирурга, что это уже начало привлекать внимание.

Пациентке, которую упомянул интерн, около года назад был выставлен диагноз рака яичников, и с тех пор она была многократно госпитализирована, потому мы с ней были на короткой ноге. Она прибыла для очередной госпитализации пару часов назад, но никто из нас еще ее не видел.

“Как твои дела, Кейт?” – спросила она с сияющей улыбкой, едва я вошла в палату, остальные члены команды столпились в дверях, наблюдая.

“Важнее был бы вопрос, как ты?” – возразила я, тронутая ее заботой о моем благополучии, в то время как она сама была тяжело больна. Ее макияж едва ли мог скрыть бледность ее лица, и, хотя почти все ее тело было болезненно худым, живот был сильно увеличен. Полоска кожи между футболкой и пижамными штанами была сильно растянута и поэтому блестела.

Она колебалась. Я присела на край ее кровати и положила руку на ее запястье, деликатно призывая к ответу.

“Меня снова тошнит” – наконец прошептала она.

“Ты можешь принимать пищу или жидкости?”

“Меня рвало не переставая, поэтому я перестала даже пить воду маленькими глотками” – ответила она и ее плечи поникли. “Когда я позвонила в поликлинику, мой доктор сказала мне, что мне нужна еще одна химиотерапия или операция, чтобы уменьшить застой жидкости в животе. Так обычно и происходит? Рак вызывает такой застой?”

Ее опухоль в самом начале хорошо ответила на операцию и на первые несколько курсов химиотерапии, но затем в течение короткого времени случился рецидив. Мы попробовали несколько других схем химиотерапии, но ничто не могло прекратить нарастание явлений асцита. Ее госпитализировали четыре раза за последние шесть месяцев с кишечной непроходимостью, вызванной опухолью. Каждый раз мы пробовали новый подход к лечению, и это помогало ненадолго, но затем те же симптомы возвращались вновь.

“Боюсь что так” – ответила я. “На компьютерной томографии видно, что опухоль блокирует твой кишечник, это и объясняет твое плохое самочувствие. Ничего не проходит как должно проходить...” Я задумалась, стоило ли мне сообщить, насколько серьезным становилось ее состояние, или дождаться, пока она спросит об этом сама.

“Что насчет этой новой схемы химиотерапии, которую вы рекомендуете?” – спросила она. “Она сможет заставить рак исчезнуть навсегда? Или понадобится операция чтобы удалить его хирургическим путем?”

И в тот момент я столкнулась с серьезной дилеммой. Что я должна была сказать ей? Мой руководитель доступно изложил свой план, когда сообщил, что она собирается ложиться в больницу. Так или иначе, я знала, что согласно имеющимся данным по пациентам подобным ей, ее шансы ответить на терапию были крайне низки. И что химиотерапия с высокой вероятностью лишь ухудшила бы ее состояние.

“Я всего лишь ординатор – как насчет того, чтобы мы еще раз обсудили все это с нашим руководителем немного позднее?”. Я отвечала, пытаясь не позволить признакам внутренней борьбы отразиться на моем лице. Во время моей ординатуры, я испытывала опасения насчет операций и назначений опасных препаратов в конце жизни пациентов. Но это было именно то, что от нас ожидалось.

“Ты – единственная, кого я вижу каждое утро, когда я лежу в этой больнице” – сказала она. “Я хочу знать, что думаешь ты”. Она бросила на меня строгий взгляд. “Тебе известно, насколько тяжело дался мне тот последний сеанс химиотерапии – я неделями ездила в больницу и обратно”. Я глубоко вздохнула и решила говорить предельно открыто.

“Откровенно говоря, я действительно в затруднении” – сказала я. “Я уважаю решение моего руководителя, но те исследования, которые я прочла, сообщают, что твоя опухоль скорее всего не уменьшится – в конце концов, не намного – при дальнейшем применении химии. И если мы выполним операцию для того, чтобы уменьшить отек, при отсутствии химиотерапии, способной замедлить рост опухоли надолго, по-видимому, в скором времени ситуация с отеком повторится.”

Я проследила за ее тяжелым взглядом, брошенным через больничное окно, проходящим через небоскребы центра города, до самого океана. Казалось, я даже видела пенистые гребни волн, поднимаемые сильным бризом.

“Некоторые пациенты считают, что проходить через все тяготы оперативного вмешательства и все побочные эффекты химиотерапии стоит того, если есть хоть малейший шанс, что они помогут” – продолжила я. “Они хотят попробовать все возможное, потому что в медицине мы никогда на 100% не можем быть уверены, что может произойти. Так или иначе, когда вероятность, что лечение сможет помочь, становится ниже, некоторые пациенты видят приоритеты в иных вещах, как, например, обезболивающие и время, которое они смогут провести вне больницы со своей семьей” – я сделала небольшую паузу. “Ты знаешь, я поддержу тебя в любом случае”.

Она повернулась обратно ко мне, снова сфокусировала взгляд и кивнула. “Зачем бы кому-то предлагать лечение, которое не поможет мне?” – спросила она громко, но без горечи в ее голосе.                         

“Мы хотим, чтобы оно помогло” – ответила я, подавляя навязчивую, неприятную мысль на задворках моего ума, что нашему руководителю платили каждый раз, когда он назначал химиотерапию или проводил операцию.

“Но это не означает, что поможет. Ты знаешь это. Я знаю,” – сказала она.

Я могла ощутить, что ее рука, лежащая на кровати рядом со мной, начала дрожать, и вскоре ее плечи также стали трястись.

Я села ближе и держала ее в объятиях, пока она плакала. Чуть отросшие волосы, что едва начали пробиваться на ее обритой голове, мягко прижимались к моей щеке.

“Я хочу домой” – прошептала она мне на ухо.

“Конечно” – ответила я. “Давай найдем медсестру и попробуем подлечить твои тошноту и боль, а завтра мы постараемся выписать тебя отсюда.”

Я обернулась на свою группу, стоящую в дверях, и увидела облегчение, отразившееся на их лицах. Это было наилучшим решением, и мы все это знали. Мы всего лишь не были обучены вести подобные беседы с пациентами, когда проводимое лечение оказывалось неэффективным – в тех случаях, когда смерть была неизбежна.

Позже я узнала, что эта пациентка тихо умерла дома, окруженная людьми, которых она любила больше всего.

Исследования сообщают, что более 80% американцев предпочли бы умереть дома. Однако, несмотря на довольно ясно выраженное пожелание, менее 20% действительно удается это осуществить...

Умирание, которое раньше рассматривалось как нечто естественное, теперь превратилось в медицинскую «процедуру» – стало чем-то, что, как мы надеемся, технологии помогут нам отсрочить.

Некоторые эксперты полагают, что современная культура американской медицины в настоящее время сфокусирована на продолжении лечения пациентов, «игнорируя качество их жизни». Это обернулось возросшими расходами, поскольку пациенты с раком часто получают химиотерапию в течение 180 дней до наступления смерти, а четверть всех средств в здравоохранении тратится на лечение умирающих пациентов в последний год их жизни.

Исследования показали, что терминальные раковые больные, переведенные на искусственную вентиляцию легких и госпитализированные в отделения интенсивной терапии, имели худшее качество жизни по сравнению с остальными, и те, кто оказывал им помощь, были более склонны к депрессиям. Врачам виднее, конечно, ведь они знают об этом из первых рук. Принимая решение о дальнейшей тактике ведения терминальных пациентов, врачи выбирают менее агрессивные методы, в отличие от самих пациентов.

Пациенты, получившие полную информацию о своих прогнозах и о способах лечения, предпочитают выбрать наименее инвазивные способы вмешательства, чем те, кому было предложено «стандартное лечение».

Недавний опрос врачей выявил, что в то время как доктора уверены, что они ответственны за предоставление подобной информации в процессе проведения бесед о “конце жизни”, всего лишь приблизительно 30% имели какие-либо обучающие тренинги по проведению таких бесед. И вот,  врачи избегают проведения  бесед о «конце жизни», даже если их пациенты тяжело больны.

Способ, с помощью которого я разрешила ту сложную ситуацию в мою бытность клиническим ординатором, был далек от идеала – мне следовало работать усерднее и вовлечь в ситуацию моих руководителей. Поскольку мы пытаемся улучшить систему здравоохранения в нашей стране, чрезвычайно важно подготовить врачей, способных мыслить не категориями вмешательства («бороться любой ценой» - прим. переводчика), но категориями, которые являются приоритетными для наших пациентов. Также нам придется изменить и медицинскую культуру, поскольку любить операционную больше, чем солнечный свет явно не достаточно.  Мы, хирурги, также должны быть способны к эффективному общению с нашими пациентами, о смерти, в том числе, и прежде всего мы должны  учитывать их (пациентов) пожелания.

Комментарий переводчика:

Как врач анестезиолог-реаниматолог, я полностью разделяю позицию Кейт. Отсутствие четкого понимания, как проводить с пациентами и их родственниками беседы “конца жизни”, является не только очевидной реальностью для наших врачей, но также и одной из основных причин быстрого выгорания медицинских работников.

Особенно это касается врачей тех специальностей, которым приходится часто иметь контакт с такими пациентами. Однако, проведение подобных обучающих тренингов и налаживание системы поддержки медицинских работников специалистами в области биомедицинской этики способно оказать неоценимую помощь в улучшении взаимоотношений в разрезе врач/пациент, снизить количество жалоб на неадекватное обслуживание тяжело больных пациентов и привести к улучшению системы здравоохранения в целом.

И еще один вопрос  - автономия пациента. Если он имеет право знать правду и принимать решения относительно собственной жизни, то имеем ли мы моральное право настаивать на сражении за жизнь, заведомо зная, что это сражение  бессмысленно?  

Перевод и комментарии: Мария Шаранова.

Источник: https://www.huffpost.com/entry/doctors-talking-to-patients-death_n_5e272d2dc5b63211761a5c30             



Предыдушая новостьСледующая новость