Этические проблемы трансплантации органов и тканей

22.05.2020

В основе этики клинической трансплантологии лежат базовые международные биоэтические принципы. Важнейшие из них закреплены в  – Конвенции о правах человека и биомедицине (Конвенция Овьедо, которая вступила в действие в 1997 г.) и  ее дополнительном протоколе «О трансплантации органов и тканей человеческого происхождения», а также в  «Руководящих принципах ВОЗ по трансплантации органов и тканей человека», принятых 62-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в марте 2009 г.

Хотя определенный круг этических вопросов сопровождал трансплантацию на протяжении всей истории развития данного метода лечения заболеваний, но именно случай с пересадкой сердца вызвал своеобразный переворот в общественном сознании, т.к. именно сердцу человек придает особое значение, не только как органу, но и месту, где «обитает душа и рождаются чувства». Таким образом, пересадка сердца одного человека другому поставила вопросы о том, как влияет эта операция на личность человека, его духовную и психическую жизнь?

В области трансплантологии все этико-правовые проблемы можно разделить на несколько блоков, связанных с ключевыми этапами технологии трансплантации:

  • первый блок затрагивает вопросы о констатации смерти человека;
  • второй - вопрос изъятия (забора) органов и/или тканей и распределения органов и/или тканей между реципиентами;
  • третий блок связан с проблемами коммерциализации трансплантологии.

Проблема «смерти мозга»

В связи с тем, что подавляющее число доноров – это пациенты с диагнозом «смерть мозга», основная этическая проблема здесь - установление такого диагноза. В первую очередь это связано  с развитием реанимационных, трансплантологических и других технологий медицины. В зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д. По сути дела, в данной клинической ситуации требуют решения два вопроса. Первый: каков онтологический статус человеческого индивида, которому поставлен диагноз «смерть мозга» (он – жив или мертв?). Второй: каковы критерии объективности врачебного заключения при установлении такого диагноза?

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состоянии необратимой деструкции и/или дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.

В большинстве стран мира диагноз смерти мозга является основанием для врачебного заключения о наступлении момента смерти человека. Смерть мозга – это новый образ и новый смысл смерти человека. Однако, понятие смерти мозга не тождественно понятию биологической смерти. Биологическая смерть представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

ВОЗ в 2012 г. разработал следующее определение смерти: «Смерть наступает, когда наблюдается необратимая утрата способности к сознанию и утрата всех функций ствола мозга. Это может быть результатом необратимого прекращения кровообращения и/или следствием катастрофического повреждения головного мозга. В контексте определения смерти «необратимый» означает потерю функции, которая не может возобновиться стихийно и не будет восстановлена посредством вмешательства».

По сути, при постановке  клинического диагноза «смерть мозга» человек (в теле которого еще есть проявления жизни) признается уже умершим, соответственно  необходим своеобразный «общественный договор», легитимирующий решение данной ситуации. Поскольку констатация момента смерти человека на основе критерия смерти мозга есть сложная и ответственная процедура комиссионного (междисциплинарного) соглашения, исключительно важную роль имеют строжайшие требования к выполнению профессиональных стандартов установления такого диагноза.

Сегодня диагноз «смерть мозга» устанавливается на основании целого ряда критериев, прописанных в соответствующих инструкциях. Тем не менее, анализ каждой конкретной ситуации с позиций биомедицинской этики показывает, прежде всего, моральную уязвимость критерия «смерти мозга» как смерти человека и необходимость очень ответственного отношения к исполнению каждого пункта любой инструкции, каким бы незначительным, «бюрократическим» он ни казался.

Проблема изъятия донорских органов

Проблема изъятия донорских органов может рассматриваться в разных ракурсах:  в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым.

Если ситуация изъятия органов и тканей у мертвого донора связана, в первую очередь, с вопросом о констатации смерти человека, то вопрос с живыми донорами заключается в оправданности хирургического вмешательства. Нравственно ли продлевать жизнь реципиенту на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет статус гуманности, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора.

Профессиональная врачебная этика в отношении трансплантации органов однозначна: помочь больному-реципиенту необходимо обязательно, но не за счет здоровья донора. Законом запрещается пересадка органа, если заведомо известно, что эта операция нанесет необратимый вред донору. Второе правило объясняет механизм принятия решения врачом: трансплантация органов допустима, если результат операции оправдывает нежелательные побочные эффекты. Здесь опять же следует задуматься о том, какие побочные эффекты стоит считать нежелательными для организма?

Пародоксально, но… в трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач всегда оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) – это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред (несмотря на способность организма функционировать даже с одной почкой), т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.

Сегодня в нашей стране по закону живым донором может быть близкий родственник, совершеннолетнее дееспособное лицо, не имеющее заболеваний, опасных для жизни и здоровья, и желательно «без вредных привычек», при этом донор выражает свое ясное, информированное и добровольное согласие на забор органа.

Наибольшее число трансплантаций в Беларуси обеспечивает посмертное (трупное) донорство (по некоторым данным, 70% таких доноров – умирающие от инсульта люди в возрасте от 50 до 60 лет). Данный вид донорства также связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых необходимо назвать проблему констатации смерти человека, проблему добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, а также допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии.

Существуют две полярные позиции. Либеральная биоэтика всесторонне поддерживает трансплантацию как перспективное направление в медицине. Ее представители акцентируют внимание на гуманистических ценностях, исключая экономические выгоды. Консервативно-христианская позиция сводится к тому, что нанесение повреждений телу означает потерю уважения к живущему.

Время для забора органов у посмертного донора -  различно, что связано как со спецификой самих тканей человека, так и с современными технологиями их консервации и транспортировки, позволяющими их сохранить пригодными для трансплантации пациенту. Для каждого органа свой «лимит» времени. Например, сердце, почки, печень, поджелудочная железа – 15-20 минут, кровь, плазма – 6-8 часов. Поэтому при заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа: «на бьющемся сердце» или после установления всех установленных критериев биологической смерти человека?

Хотя, вопрос об изъятии органов является скорее правовым, получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано и с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача,  поэтому в различных государствах действует тот или иной вид донорства, который закреплен законодательно и находится в свободном доступе, и с которым граждане могут ознакомится заблаговременно (наиболее распространенные – презумпция согласия.

Одна из сложных этико-правовых проблем – детское донорство. Поскольку законы о видах донорства распространяются только на взрослых, то, как правило, изъятие органов ребенка не регламентируется законодательно, а получается  путем испрошенного согласия родителей, что также этически очень неоднозначно (принимая во внимание ситуацию, когда врачу приходится получать такое согласие).

Пути получения донорских органов

Вопрос изъятия (забора) органов и/или тканей и распределения органов между реципиентами тесно связано с дефицитом донорских органов. Данная проблема решается различными путями: пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это, создание искусственных органов, разработка методов получения донорских органов от животных, культивирование соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, создание искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий.

Во многих случаях наличие искусственных органов становится настоящим спасением для пациентов. Сейчас в терапевтической практике активно используются такие устройства, как искусственная почка, кардиостимуляторы и искусственные клапаны сердца, биопротезы и искусственные хрусталики, а также многое другое. В современной практике одним из путей решения дефицита органов также является ксенотрансплантация. Идея использования животных в качестве доноров основана на мнении о том, что животное является менее ценным живым организмом, чем человек. Однако, против этого возражают как сторонники защиты животных, так и представители трансгуманизма, считающие, что каждое живое существо имеет право на жизнь и негуманно ради продолжения жизни одного живого существа убивать другое.

Серьезной  этико-психологической проблемой является принятие человеком органа животного или искусственного органа как своего, осознание своего организма как целостного, истинно человеческого даже после пересадки в него какого-либо органа «нечеловеческого происхождения».

На современном этапе медицины активно разрабатываются методы клонирования органов и тканей, что позволит снять ряд этико-правовых проблем трансплантации, т.к. донор и реципиент являются одним человеком. Однако, данный вид пересадки еще далек от внедрения в рутинную клиническую практику.

Распределение донорских органов

Распределение донорских органов в соответствии с принципом справедливости решается путем включения реципиентов в трансплантологическую программу, основанную на практике «листов ожидания». «Листы ожидания» представляют собой списки пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. Проблема заключается в том, что пациент, даже в очень тяжелом состоянии, может находиться на первом месте в этом списке и так и не дождаться спасительной для него операции. Это связано с тем, что из имеющегося объема донорских органов очень трудно подобрать подходящий данному пациенту орган в связи с иммунологической несовместимостью. Эта проблема в определенной степени решается путем совершенствования методов иммуносупрессорной терапии, но все еще остается очень актуальной.

Максимальное обеспечение равных прав пациентов, включенных в «лист ожидания» осуществляется благодаря следованию следующим правилам: выбор реципиента осуществляется только в соответствии с медицинскими показаниями, учитывающими тяжесть состояния пациента, его иммунологические и генетические характеристики; приоритет донорских органов не должен определяться выявлением преимуществ отдельных групп и специальным финансированием.

Как быть в ситуации, когда двум реципиентам орган практически одинаково подходит, и они оба находятся в критическом состоянии и не могут долго ждать? В этом случае решение принимается на основании критерия очерёдности. Врач также должен принимать в расчет длительность нахождения реципиента в «листе ожидания». Предпочтение отдают тому, кто раньше «встал» в «лист ожидания». Помимо трех названных критериев, в соответствии с действующим законодательство, учитывается расстояние (удаленность) реципиента от места нахождения донорского органа, так как время между изъятием органа и его пересадкой строго ограничено.

При «распределении» органов большое значение имеет принцип прозрачности;  в Беларуси он обеспечивается созданием реестра  реципиентов, которым уже проведена трансплантация, а также тех, кто изъявил несогласие об изъятии органов (Единый регистр трансплантации). Листы ожидания остаются закрытыми, в них включены как граждане Беларуси, так и иностранцы. Во многих странах введен мораторий на проведение трансплантации иностранным гражданам, чтобы исключить конкуренцию за дефицитные органы между собственным и иностранным населением.

Детская трансплантация

Трансплантация органов детям имеет огромное значение, принимая во внимание, что лечебный эффект несравним с другими методами компенсации нарушенных функций органов и многократно превосходит аналогичный у взрослых. Когда речь идет о детях (несовершеннолетних), донорство ex vivo запрещено международными этико-правовыми документами. В то же время международные документы допускают, как исключение, изъятие у таких доноров регенерирующих тканей (т.е. способных восстанавливать свою массу и функцию после частичного изъятия). В «Дополнительном Протоколе» указано 5 требований к такого рода практике: 1) отсутствует совместимый донор, способный дать согласие; 2) реципиент является братом или сестрой донора; 3) донорство направлено на спасение жизни реципиента; 4) на это имеется предусмотренное законом конкретное письменное разрешение, одобренное компетентным органом (в этом пункте необходимо подчеркнуть три важнейших момента: нужна соответствующая норма законодательства, согласие родителей оформляется письменно, вся эта ситуация получила одобрение официального органа, например, этического комитета); 5) потенциальный донор не высказывает возражений. Однако, во многих странах, например, в России, запрещены любые пересадки ex vivo от детского донора, несмотря на международные документы. С одной точки зрения, такой подход является правильным, т.к. несовершеннолетнее лицо не может оценить все риски, а также выразить добровольное согласие или несогласие. С другой стороны, возможности трансплантации в таких странах значительно ограничиваются, и не оставляют надежды на лечения для многих пациентов детского возраста.

Проблема коммерциализации

Вопрос о распределении органов между реципиентами непосредственно связан с проблемой коммерциализации в трансплантологии. В условиях дефицита и «непрозрачных» листков ожидания донорские органы могут  стать дорогостоящим товаром.

В Беларуси по закону «О трансплантации органов и тканей человека» разрешена пересадка от близкородственного живого донора и от умершего родственного или неродственного донора. Пересадка осуществляется безвозмездно, оплате могут подлежать только медицинские услуги по проведению самой операции, в частности для иностранных граждан. Продажа самих донорских органов запрещена законодательно и обесценивает основные принципы донорства как таковые. Однако, некоторые сторонники соматических прав человека выступают за то, что «тело человека есть объект права собственности и имеет в большинстве случаев денежно-стоимостное выражение». Данная точка зрения подвергается справедливой критике, в которой утверждается, что такая позиция по сути санкционирует торговлю органами и тканями человека, что противоречит нормам международного права.

Несмотря на принцип безвозмездности донорства, все чаще в трансплантологии поднимается вопрос о некой компенсации донорам рисков, связанных с проведением трансплантации. Как, например, при донорстве крове, которое в данный момент может осуществляться на возмездной и безвозмездной основе.

Таким образом, развитие трансплантологии сегодня является не только медицинской, но и биоэтической проблемой, требующей разработки и принятия новых законодательных актов, а также корректировки существующих на основе соблюдения этических норм.

Алина Корзик

 

Литература:

  1. Щастный А.Т., Михневич Е.В. Достижения и проблемы трансплантологии на современном этапе. Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, г. Витебск, Республика Беларусь Вестник ВГМУ. – 2018. – Том 17, №5. – С. 7-16.
  2. Ferrara, J. L. M. Graft-versus-host disease / J. L. M. Ferrara, John E Levine, Pavan Reddy, Ernst Holler. – 2009.
  3. Иванюшкин А.Я., Попова О.В., Смирнов И.Е. Методологические и этико-правовые проблемы трансплантологии в современной педиатрии. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(4): 208-215. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-4-208-215.
  4. Кравченко, О. М. Биоэтические проблемы трансплантологии / О. М. Кравченко. — Текст: непосредственный, электронный // Молодой ученый. — 2015. — № 16 (96). — С. 74-76. — URL: https://moluch.ru/archive/96/21539/ (дата обращения: 26.04.2020).
  5. Нафикова Гульнара, Смирнова Ольга. Правовые проблемы донорства, журнал: Вести научных достижений, ­ 2018.
  6. ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии» [Электронный ресурс].ии – Режим доступа: https://msth.by/. ­ Дата доступа: 25.04.2020.

 



Предыдушая новостьСледующая новость