Информированное согласие на констатацию смерти мозга: этический и юридический аспекты

29.01.2020

Одной из актуальных проблем в области социального регулирования сферы здравоохранения остается проблема информированного согласия. И хотя этот вопрос уже неоднократно рассматривался как в нормативных правовых актах международного уровня (следуя традициям классики тут необходимо упомянуть «Нюрнбергский кодекс», «Хельсинскую декларацию», «Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины»), так и в национальной системе права (ст. 44 Закона о здравоохранении Республики Беларусь), он по-прежнему остается для специалистов предметом напряженных дискуссий.

Биоэтическое, медицинское и правовое сообщества до сих пор не пришли к единой позиции по поводу того, каким должен быть объем информированного согласия. Должно ли быть прописано согласие на абсолютно любую медицинскую манипуляцию между лечащим врачом и пациентом либо его законными представителями? И второй, возникающий вслед за этим вопрос – а возможно ли это вообще? Наиболее остро на данный момент проблема объема информированного согласия представлена в сфере медицинских исследований, репродуктивных прав и свобод человека, а также в сфере медицинских практик, касающихся окончания жизни пациента.

Жаркие споры на сегодняшний день ведутся по вопросу порядка констатации смерти мозга и, хотя многие из этих дискуссий действительно носят тупиковый характер, они поднимают ряд достаточно интересных проблем. Один из последних случаев конфликта между врачами и родителями несовершеннолетнего пациента произошел в США – это известная история Джахи Макмат, ее обсуждение в рамках публичной дискуссии привело к постановке нового, ранее не возникающего вопроса – должны ли врачи брать информированное согласие у семьи для диагностики смерти мозга? Особенно актуален этот вопрос, учитывая, что после проведения консилиума юридический статус пациента в случае положительного ответа будет изменен и он будет переведен из разряда живых лиц в разряд умерших. Анализ данной идеи представлен в работе др. Осаму Мурамото «Информированное согласие на смерть мозга: концептуальный аргумент», (Osamu Muramoto, Informed consent for the diagnosis of brain death: a conceptual argument) появившейся на страницах журнала Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine в 2016 г.

Основные идеи, выдвинутые автором, заключаются в следующем. Во-первых, он подчеркивает, что не ратует за введение нового критерия смерти, но лишь обращает внимание на возможность изменения подхода в рамках процесса констатации и о возможности включения в него еще одной стадии, имеющей юридический характер, позволившей бы сгладить напряженность между медицинским персоналом и законными представителями.

Автор отмечает, что необходимо помнить о том, что существуют определенные категории лиц, для которых констатация смерти мозга является неприемлемым критерием по ряду причин мировоззренческого характера. Сюда мы можем отнести религиозный фактор, традиционный фактор, а также то, каково представление о смерти в данной социальной группе. В связи с этим закономерно задается вопрос, как развивались бы события в семье Макмат, если бы им была предоставлена возможность выразить согласие либо несогласие на процесс констатации смерти мозга? В статье отмечается достаточно интересный факт – многие пациенты, как выражается автор, имеющие «незападное культурное прошлое» просят не сообщать о диагнозе. Как в данном случае нам поступать с констатацией смерти мозга – должны ли мы сохранить право родственников пациента не знать травмирующую информацию и как это соотносится с утилитарными критериями – теми расходами, что могли бы быть потрачены на пациента с более благоприятным прогнозом для жизни и т.д.?

Второй аспект проблемы заключается в следующем: в США необходимо давать согласие на диагностику потенциально опасных заболеваний, приводящих в дальнейшем, с точки зрения законных представителей, к возможной стигматизации и социальному остракизму пациента. Можем ли мы рассматривать диагностику смерти мозга в качестве такого варианта? Если ответ положителен, то информированное согласие должно было быть дано представителями безусловно.

Третий, достаточно острый вопрос, встающий в случае информированного согласия – насколько это имеет смысл?

В данном случае также в проблеме восприятия смерти находит отражение философская пара случайность-необходимость. Все мы с глубокой древности осознаем, что смерть является чем-то неизбежным. То есть любой человек понимает, что он смертен и когда-нибудь в рамках жизненного горизонта это обязательно случится. Более того, когда смерть приходит к нам, она не берет у нас никакого информированного согласия на смерть. Естественно, в ситуации неизбежного, что произойдет независимо от вашей воли, давать такое согласие – вещь достаточно абсурдная. Но не в ситуации смерти мозга. Согласно позиции Мурамото, здесь смерть начинает рассматриваться как случайность. Обращает также внимание, что дополнительную трудность создает то, что данное тело не готово к похоронам. Ему предстоит пережить еще одну смерть – остановку сердца. Это фундаментальное отличие от традиционной смерти – смерть, которая является окончательным и необходимым общим путем к окончательному несуществованию для каждого человека в случае применения информированного согласия становится доступной по желанию и по выбору.

Поднимая все вышеперечисленные сложные вопросы, Осаму Мурамото тем не менее, склоняется к мнению, что информированное согласие в данном случае было бы очень желательным. Оно является средством обеспечения приоритета прав пациента, равно как и учета с состраданием потребностей семьи. Для значительной части населения, которое не верит в доктрину смерти мозга по разным причинам, философским, культурным, религиозным или иным, это осознанное согласие становится последней возможностью для пациентов и их семей проявить свою волю, что чрезвычайно важно.

В заключении хотелось бы обратить внимание, что юридическая модель констатации смерти мозга в Республике Беларусь отличается от Соединенных Штатов Америки. У нас нет правовой нормы, которая бы позволила пациенту отказаться от получения информации. Право же на получение информации регулируется ст. 46 Закона о Здравоохранении. В приказе Министерства Здравоохранения Республики Беларусь «Об организации паллиативной медицинской помощи взрослому населению» от 04.11.2019 № 1314 среди основных принципов оказания этого вида помощи упоминается открытость диагноза с учетом принципов медицинской этики и деонтологии, а также индивидуальный подход с учетом личностных особенностей состояния пациента, его религиозных убеждений, духовных и социальных потребностей. Порядок констатации смерти мозга определяется Постановлением Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 20.12. 2008 № 228 «Об утверждении Инструкции о порядке констатации смерти и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2002 г. № 47». Обозначенные в нем правовые нормы имеют императивный характер и уклониться от их выполнения невозможно.

Анна Климович



Предыдушая новостьСледующая новость