О смерти и умирании: опыт биоэтического анализа

26.04.2022

Есть смерть,  и её «физикой» занимается медицина, но есть и проблема отношения к смерти – это метафизика смерти. В биоэтике «физика» смерти самым непосредственным образом, конкретно и клинически связана с «метафизикой» смерти, то есть с определенным духовно-философским пониманием смерти, в котором материалистические подходы могут переплетаться с религиозными традициями. Действительно, возникают вопросы не только о том, когда человека считать умершим, каковы медицинские критерии смерти, но и проблемы смысла жизни. Вопрос о смысле жизни и смерти оказывается вопросом выбора, вопросом права умирающего человека в определённых критических ситуациях самому определять, когда его жизни будет положен конец.

Важно отметить, что в современном мире одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины, – это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Говоря об умирании как процессе, хочется подчеркнуть, что если сама по себе констатация смерти –  это, по существу, одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность. При этом в определенной мере процесс умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями, то есть в определенном смысле – событием искусственным, обусловленным решениями медиков.

Таким образом, в результате медикализации смерти к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования, благодаря чему медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе, но в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность, породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.

Вместе с тем бурный научно-технический прогресс биомедицины привел к появлению трудностей морально-этического, а также юридического характера. Усовершенствование жизнеподдерживающих технологий обусловило потребность определить новым способом смерть, то есть критерий смерти. Медицинская диагностика смерти в течение многих столетий была связана с отсутствием пульса или признаков дыхания. С остановкой сердцебиения и дыхания жизнь обычно через несколько минут прекращалась. Стали возникать противоречивые ситуации, когда у человека, неспособного самостоятельно дышать, могло биться сердце, благодаря работе механического респиратора. Следует ли такого человека считать живым? Это привело к поиску нового определения смерти и необходимости различения клинической смерти и биологической смерти. Возникла объективная трудность в различении процесса и результата, процесса умирания и фактической смерти. Возможны парадоксальные ситуации, когда человек уже не жив, но ещё и не мёртв, когда человек уже не жив, но ещё имеет право на жизнь, и когда человек ещё не мертв, но уже имеет право на смерть.

Универсальный критерий смерти чрезвычайно важен для общества: с одной стороны, по факту констатации смерти становится возможным высвободить и персонал, используемые препараты и оборудование для оказания помощи другим пациентам. С другой же стороны, критерий смерти призван ограничить усилия медиков и тем самым предотвратить ситуации, когда оттягивание смерти превращается в самоцель, то есть остановить исследовательский либо коммерческий интерес медиков. По мнению А.М. Гуревича, «в результате развития реаниматологии стало недействительным традиционное определение смерти».

Именно формирование реаниматологии, науки о механизмах умирания и оживления умирающего организма, признано считать олицетворением революционных изменений в медицине. Реанимационные процедуры позволяют искусственно поддерживать жизнь в умирающем человеке при отсутствии какой-либо надежды на выздоровление. Появился своего рода «рецепт бессмертия». Как отмечалось выше, общество занялось поиском нового основополагающего критерия человеческой смерти, ведь по сути «морально-этической является не проблема равенства смерти мозга и биологической смерти, а проблема отношения врача к трупу с бьющимся сердцем и связи с возможностью несогласия с новой трактовкой смерти родных умершего и части общества».

Действительно, грань между поддержанием жизни, предотвращающим смерть, и продлением умирания, приводящим к смерти, становится настолько тонкой, что поддержание жизни может оказаться лишь механизированным способом продления умирания. Пограничную ситуацию Б.Г. Юдин называет «зоной неопределенности» – зоной, в которой коматозные больные находятся между состоянием «определённо жив» и «определённо мертв». В «зоне» глубоких коматозных состояний возможны такие суждения врачей: «человек ещё жив, но он без сознания», или «человек мёртв, но он ещё дышит».

Новое представление о смерти основано на доказательствах устойчивого отсутствия функций мозга – констатации «смерти мозга». «Зона неопределённости» оказывается «зоной» отказа от жизнеподдерживающего лечения, отказа, ведущего неизбежно к смерти или к убийству. В биоэтике вопрос о жизни и смерти благодаря возможностям биомедицинских технологий оказывается вопросом морального выбора. Кто должен принимать решение о жизни и осуществлять решение о смерти человека? Как избежать участи невольного исполнителя «права на смерть»?

Решающую роль в окончательном признании нового критерия смерти сыграла Президентская комиссия по биоэтике США, созданная в 1981 г., которая сформулировала понятие «полной мозговой смерти». Были указаны два критерия смерти:

  1. необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания;
  1. необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол.  

Важно отметить разграничение понятий биологической смерти и смерти мозга, которое имеет принципиальное значение. В случаях биологической смерти прекращение сердцебиения и отсутствие самостоятельного дыхания, а спустя несколько часов – появление трупных пятен и трупного окоченения, позволяют говорить о факте смерти как наблюдаемом объекте, в природе которого нет сомнения ни с позиций науки, ни с позиций здравого смысла.

Отождествление же клинического статуса смерти мозга и смерти человека – совсем другая реальность. Во-первых, смерть человека здесь – это ненаблюдаемый объект. С позиций здравого смысла такой человек жив.  Смерть мозга – это такое состояние, когда граница жизни и смерти оказалась стертой: человек «частично жив», но «частично мертв». Во-вторых, смерть человека здесь является артефактом, то есть состоянием, сохраняющимся пока проводится реанимация. В-третьих, трактовка этого факта зависит от социального контекста (концепций «человек жив» – «человек мертв»).

Также важнейшим аспектом при определении факта смерти мозга как смерти человека является исключение врачебных ошибок. При диагностике смерти мозга требования врачебной этики и профессиональной подготовки становятся своего рода категорическим императивом. Именно поэтому констатация смерти мозга чаще всего осуществляется консилиумом врачей.

Таким образом, вопрос смерти человека и унификация в понимании смерти в биоэтике выдвигает множество нравственно-гуманистических дилемм. Это имеет место, в частности, в связи с развитием современной реаниматологии, достигшей больших успехов в возвращении к жизни людей, находившихся в состоянии клинической смерти. Средствами реанимации можно восстановить работу сердца, а значит вернуть к жизни индивида, однако личность восстановить не представляется возможным, хотя человек возвращается к жизни. Поэтому большинством стран поддержана идея о признании в качестве критерия смерти биологическую смерть и смерть мозга. Вместе с тем, пока мозг незаменим, вышеуказанный критерий будет рабочим. Но если возникнет возможность трансплантации или иного замещения мозга или его части – критерий «смерть мозга» неизбежно уступит место другому критерию смерти человека.

Автор — Сергей Любецкий