О «критериях»: итальянские врачи столкнулись с проблемой выбора - кому оказывать помощь?

01.04.2020

Еще 6 марта 2020 г. Итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) в ситуации  чрезвычайных обстоятельств  в связи с массовым распространением короновирусной инфекции опубликовал руководящие принципы/ критерии, которым должны следовать врачи и медсестры. Согласно этому документу в ситуации невозможности оказания интенсивной помощи всем нуждающимся в ней пациентам может возникнуть необходимость следовать "наиболее широко распространенным критериям относительно распределительной справедливости и надлежащего распределения ограниченных ресурсов здравоохранения”.

 «Мы не хотим дискриминировать», - сказал Луиджи Риччиони, анестезиолог и глава этического комитета SIAARTI, Итальянского общества анестезии, анальгезии, реаниматологии и интенсивной терапии, который в соавторстве разработал новые рекомендации о том, как определить приоритетность лечения в ситуации распространения коронавируса  в больницах.

Публикуя подготовленные рекомендации, Риччиони заявил, что хочет обеспечить, чтобы врачи и медицинский персонал не оставались в одиночестве «перед таким трудным этическим выбором».  «Давление на врачей чрезвычайно велико, и многие испытывают все больший стресс», - отметил Джулио Галера, советник по вопросам социального обеспечения в Ломбардии.

Озвученные  SIAARTI этические проблемы и критерии выбора в условиях недостаточности ресурсов:

  1. Чрезвычайные критерии приема и выписки являются гибкими и могут быть адаптированы на месте к наличию ресурсов, к реальной возможности перевода пациентов, к количеству осуществляемых или планируемых процедур. Критерии применяются ко всем интенсивным пациентам, а не только к пациентам, инфицированным Covid-19.
  2. Распределение ресурсов является сложным и очень деликатным выбором, в том числе из-за того, что чрезмерное увеличение количества интенсивных коек не гарантирует адекватного ухода за отдельными пациентами, а также отвлекает ресурсы, внимание и энергию от оставшихся пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии. Следует также учитывать прогнозируемый рост смертности из-за клинических условий, не связанных с продолжающейся эпидемией, вследствие нехватки интенсивных ресурсов.
  3. Может потребоваться установить возрастной предел для интенсивной терапии. Вопрос состоит не в том, чтобы сделать ценностный выбор, а в том, чтобы зарезервировать ресурсы, которые могут быть весьма скудными для тех, кто имеет наибольшие шансы на выживание, во-первых, и для тех, кому может быть спасено больше лет жизни. При реализации  сценария ограниченности интенсивных ресурсов решение о сохранении критерия «первым пришел - первым обслужен» все равно будет означать отказ от лечения последующих пациентов, на которых просто не хватит ресурсов.
  4. Наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние должны быть тщательно оценены в дополнение к  возрасту. Относительно короткий курс лечения у молодых людей в случае пациентов пожилого возраста, отягощённых тяжелыми сопутствующими заболеваниями, потенциально может стать более продолжительным и, следовательно, потреблять больше ресурсов  службы здравоохранения. (Полезны будут также конкретные и общие клинические критерии, представленные в многопрофильном документе SIAARTI 2013 года (https://bit.ly/2Ifkphd), также целесообразно сослаться на документ SIAARTI, касающийся критериев приема в интенсивную терапию (Minerva Anestesiol 2003; 69 (3): 101–118) ).
  5. Необходимо внимательно относиться к воле пациентов, выраженной ранее через любые источники.
  6. Пациентам, для которых доступ к интенсивному курсу считается «непропорциональным», решение об ограничении медицинской помощи («потолок медицинской помощи») должно мотивироваться, сообщаться и документироваться. «Потолок медицинской помощи» в отношении аппаратов искусственной вентиляции лёгких, не должен означать снижения интенсивности лечения (необходимо изыскивать возможности  предоставления другого доступного лечения).
  7. Обращаем внимание, что отказ от доступа к интенсивной терапии, если он основан на критериях распределительной справедливости в ситуации  дисбаланса между необходимостью и возможностью, находит оправдание в чрезвычайном характере ситуации.
  8. В процессе принятия решений, если возникают ситуации особой сложности и неопределенности, необходимо стараться получить «второе мнение» (возможно, даже по телефону) от специалистов с конкретным опытом (например, через Региональный координационный центр) (прим. автора – возможно в такой ситуации могут быть особенно востребованы члены этических комитетов и комиссий, специалисты по этике?).
  9. Критерии доступа к интенсивной терапии должны быть обсуждены и определены для каждого пациента как можно раньше, в идеале необходимо составить список пациентов, которые могли бы получить специализированую помощь в первую очередь при возникновении клинического ухудшения и  при условии доступности такой помощи в конкретной ситуации. При этом указание «не реанимировать» должно присутствовать в медицинской карте и  использоваться в качестве руководства, если клиническое ухудшение происходит внезапно и в присутствии медицинского персонала, который не знает пациента.
  10. Паллиативная седация у гипоксических пациентов с прогрессирующим заболеванием должна рассматриваться как «надлежащая клиническая практика» и должна осуществляться в соответствии с имеющимися рекомендациями.
  11. Все обращения к интенсивной терапии должны  ежедневно переоцениваться с точки зрения их уместности, целей и пропорциональности лечения. В случае пациента, госпитализированного с пограничными критериями, не реагирующего на лечение, при осложнении ситуации решение о переключении с интенсивной на паллиативную помощь в условиях притока большого количества пациентов нельзя откладывать.
  12. Решение об ограничении интенсивной терапии должно обсуждаться и приниматься своевременно и коллективно (лечащей командой и (насколько это возможно) в диалоге с пациентом и членами его семьи). Считаем, что опыт принятия таких решений будет способствовать их прозрачности и адаптируемости к наличию ресурсов в каждом отделении интенсивной терапии.
  13. ЭКМО, как наиболее ресурсоемкий метод по сравнению с обычной госпитализацией в отделение интенсивной терапии, в условиях чрезвычайного наплыва пациентов, должен быть зарезервирован для отдельных случаев с прогнозом быстрого последующего отлучения. В идеале аппараты ЭКМО должны быть зарезервированы для медицинских центров-концентраторов с большим объемом коек, в которых пациенты с ЭКМО потребуют затрат пропорционально меньшего количества ресурсов, чем при размещении их в центрах с меньшим опытом применения данного метода.
  14. Важно «объединиться»  и обеспечить обмен информацией между центрами и отдельными специалистами. Когда условия работы позволят, считаем необходимым уделять время и ресурсы разбору и мониторингу каждого сложного случая «выбора», а также обсуждению профессионального выгорания врачей в условиях такого «выбора».
  15. Следует также принимать во внимание состояние членов семей пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, особенно в случаях, когда пациент умирает в условиях полного ограничения посещения (не имея возможности проститься со своей семьей).

Примечание: сложно комментировать предложенные критерии, биоэтика чрезвычайных ситуаций вносит свои коррективы и заставляет врачей встать перед ситуацией выбора……Что становится  особенно важным? Наличие четких, прозрачных, справедливых критериев выбора, уважение к человеческой жизни и страданиям человека, коллегиальность, честность  в совокупности с умением коллективно принимать решения (в диалоге с пациентом/его родственниками!), а также смелость и необходимость мобильно пересматривать и переоценивать свои решения….Мы часто обсуждаем знаменитую  абстрактную ситуацию с неуправляемой вагонеткой, которая может сбить одного или нескольких человек…..и пытаемся найти основания для решения. В реальной ситуации  SIAARTI предложил такие решения – возможно, мужество такого заявления само по себе заслуживает уважения?

Что вы думаете по этому поводу?   

Петровская Кристина

Источники:

  1.  Tomma, P. Italian doctors on coronavirus frontline face tough calls on whom to save [Electronic resource] / P. Tomma // Politico SPRL, 2020. ­ Access mode: https://www.politico.eu/article/coronavirus-italy-doctors-tough-calls-survival/. – Access date: 31.03.2020.
  2.  Mounk, Y. The extraordinary decisions facing Italian doctors [Electronic resource] / Y. Mounk // The Antlantic, 2020. ­ Access mode: https://www.theatlantic.com/ideas/archive/2020/03/who-gets-hospital-bed/607807/. – Access date: 31.03.2020.
  3. RACCOMANDAZIONI DI ETICA CLINICA PER L’AMMISSIONE A TRATTAMENTI INTENSIVI E PER LA LORO SOSPENSIONE, IN CONDIZIONI ECCEZIONALI DI SQUILIBRIO TRA NECESSITÀ E RISORSE DISPONIBILI Versione [risorsa elettronica] / M. Vergano, G. Bertolini, A. Giannini ecc. // SIAARTI, 2020. - Modo di accesso: http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti %20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid19%20-%20Raccomandazioni%20di%20etica%20clinica.pdf. - Data di accesso: 31.02020.


Предыдушая новостьСледующая новость