Посмертное донорство: презумпция согласия – правильно или неправильно?

22.05.2020

Одним из наиболее сложных в этическом плане вопросов, связанных с практиками трансплантации, является посмертное донорство и, в частности, принятая в Республике Беларусь (как и в России, и многих других странах) позиция «презумпции согласия» в отношении посмертного донорства.

Выбор той или иной позиции в соответствии с международными принципами относится к компетенции государства. В Руководящих принципах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по трансплантации органов и тканей  разъясняется, что «в зависимости от социальных, медицинских и культурных традиций каждой страны, а также от того, каким образом семьи участвуют в процессе принятия решений относительно своего здоровья в целом, согласие на получение органов и тканей от умерших может быть “четко выраженным” или “предполагаемым”».

Вопрос о «плюсах и минусах», «правильности и неправильности» презумпций согласия и несогласия зачастую становится одним из самых остро дискутируемых в решении биоэтических проблем, связанных с трансплантацией. Вместе с тем в реальности каждая из систем имеет свои «плюсы» и «минусы» и накладывает определенные обязательства на организаторов системы здравоохранения (системы трансплантации) и общество в целом.

Говоря о «плюсах» «презумпции согласия» чаще всего называют три аргумента. Первый опирается на идею о том, что принятие презумпции согласия обеспечивает системе здравоохранения (государству) наличие максимального числа количества доноров (т.к. при отсутствии оформленного отказа на посмертный забор органов, человек автоматически считается согласным на изъятие органов, невзирая на его внутренние убеждения и пр.). Несмотря на бесчеловечность и поверхностность такого аргумента, он достаточно часто выдвигается как сторонниками, так и противниками «презумпции согласия».

Второй аргумент, приводимый в контексте «удобства» презумпции согласия, -  организационный, он подразумевает отсутствие серьезных затрат для государства на создание системы заполнения/хранения/учета донорских карт (или их аналогов).

Третий аргумент в «пользу» «презумпции согласия» звучит не так часто, однако он достаточно серьезен, т.к. отсылает нас к особенностям менталитета современного человека. Необходимо напомнить, что современная культура часто «табуирует» мысли о смерти. О менталитете современного общества, «не замечающего смерть», вычеркивающего ее из своей культуры, писал известный французский ученый-антрополог Ф. Арьес, предпринявший попытку показать антропологию общества через призму отношения к смерти. Современный этап отношения к смерти Арьес называет «смерть перевернутая». Страх смерти в ХХ веке развивается до такой степени, что она вытесняется из коллективного сознания и современное общество словно бы игнорирует ее. «Смерть становится несчастьем и препятствием, ее стараются не только удалить от взоров общества, но и от самого умирающего, дабы не делать его несчастным. Таким образом, можно сказать, что мы живем в эру «невидимой смерти». Повторяя высказывания Арьеса применительно к рассматриваемому вопросу, можно сказать, что мы делаем вид, что смерти не будет, и «послесмертные» вопросы (например, изъятие органов после смерти) решать не хотим. Психологически большинство современных людей не настроены при жизни заниматься делами, рассматривать вопросы, связанными со смертью, оформлять какие-либо бумаги (например, отказ от посмертного изъятия органов), что связано с подсознательным нежеланием вносить в свою жизнь столь явное напоминание о собственной смертности. Таким образом, в «психологическом» ракурсе презумпция согласия в отношении посмертного забора органов для трансплантации более приемлема для большинства людей.

Однако все эти «плюсы» принятия «презумпции согласия» в обществе имеют обратную сторону. Без учета этой «обратной» стороны мы сталкиваемся с  нарушением биоэтического принципа автономии личности и прав человека. Во-первых, необходимо знание существующей позиции «презумпции согласия» всеми членами общества. Во-вторых, – необходимо формирование альтруистической позиции в обществе в отношении жертвования органов (в рассматриваемом контексте – посмертного жертвования). Если мы не создадим условий для получения гражданином информации относительно жертвования органов, позиции «презумпции согласия» в отношении посмертного донорства органов, возможности отказа от посмертного донорства органов и роли родственников в этом процессе, мы нарушим право человека распоряжаться своим телом, высказывать свою волю. Если мы говорим о соблюдении прав человека, автономии личности, то должны отдавать себе отчет в том, что каждый человек имеет право на информацию (особенно ту, которая его непосредственно касается), на признание его позиции и собственный выбор решения: «Каждый человек имеет право на свободу убеждений и на свободное выражение их; это право включает свободу беспрепятственно придерживаться своих убеждений и свободу искать, получать и распространять информацию и идеи любыми средствами и независимо от государственных границ» (ст. 19 Всеобщей декларации прав человека). Не занимаясь вопросами просвещения общества по вопросам донорства/посмертного донорства органов/существующей позиции «презумпции согласия», мы, по сути, создаем почву для рождения мифов, слухов, недостоверной информации.

Первым шагом в решении вопроса об информированности общества,  его готовности к принятию «презумпции согласия» является оценка уровня знаний граждан по вопросам посмертного донорства. Для подготовки к полномасштабному исследованию в 2018 г. был реализован пилотный проект: проведен   анонимный опрос студентов в городах Минск и Бреста об их знаниях относительно посмертного донорства органов. В опросе участвовали 214 студентов, представляющих четыре группы специальностей (медики, философы, юристы и биологи), которые так или иначе в своей профессиональной деятельности будут связаны с вопросами этики, правами человека, теорией и практикой трансплантации.

 Участникам опроса были заданы восемь вопросов, которые условно по смыслу можно разделить на две части: первая – вопросы  относительно знания и самооценки уровня знаний в отношении посмертного донорства органов, вторая – относительно того, что и как необходимо в первую очередь разъяснять в обществе для формирования понимания и альтруистической позиции в отношении донорства.

Итоги опроса  показали, что о позиции в отношении к посмертному забору органов большинство студентов ответили, что «изымать или нет органы должно зависеть от прижизненных убеждений самого человека» (73%), 16% выбрали ответ «после смерти человека необходимо изымать его органы для трансплантации», 4% считают, что «после смерти человека недопустимо изымать его органы для трансплантации», и 7% не имеют мнения на этот счет. Ответы показательны тем, что абсолютное большинство опрошенных подходит к решению вопроса с позиции автономии личности и необходимости соблюдения прав человека.

На вопрос «Знаете ли вы, какая позиция в отношении посмертного изъятия органов для дальнейшей трансплантации действует в Республике Беларусь?» 47% участников опросов отметили действующую в республике позицию «презумпции согласия». Однако достаточно большой процент опрошенных (36%) назвал как действующую сегодня «презумпцию несогласия». И, что еще больше настораживает, 9% опрошенных отметили  «рутинный забор органов», что рассматривалось автором скорее как провокационный вопрос, поскольку такой позиции сегодня в мире вообще не существует, при этом 8% опрошенных честно выбрали ответ «не знаю». Наибольшее количество «правильных» ответов выбрали студенты-медики (70%), наименьшее – студенты-философы (40%). Подобное распределение ответов не может не настораживать, т.к. свидетельствует о  недостаточности знаний общества в отношении посмертного донорства органов и, соответственно, недостаточность работы организаторов и координаторов трансплантации, медицинских работников, специалистов по биоэтике и т.д. по просвещению населения.

Следующий вопрос был посвящен собственной оценке уровня знаний опрашиваемых по некоторым наиболее сложным вопросам посмертного донорства органов. Если свои знания о том, кто может быть донором, как отказаться от посмертного донорства при жизни, могут ли родственники отказаться от забора органов у родственника (после его смерти) студенты оценивали достаточно высоко (около 70%), то понимание сложного вопроса посмертного донорства несовершеннолетних уже не превысило 50% (у философов – 29%!). «Провокационный» вопрос о том, «можно ли в Беларуси продать/купить орган», проявил, насколько живы в общественном мнении мифы (например, о подпольных трансплантологах), а также незнание законов и реалий современной трансплантационной практики в Беларуси (оценка собственных знаний реципиентами по этому вопросу не превысила 40%).

Формулируя вторую часть вопросов анкеты, автор стремился выявить, какие области знаний в контексте трансплантологии/донорства наиболее интересуют реципиентов, и какие способы донесения этих знаний они считают приоритетными. Наибольшее число количество ответов были связаны с интересом к правовым аспектам донорства (53,5%), а также с информацией об успехах и проблемах развития трансплантологии в республике (49,7%). При этом студенты в «особом мнении» отмечали, что их «особенно интересуют современные данные опросов общества по вопросам донорства (трансплантации)», а также указывали, что информация по этой теме обязательно «должна быть доступной и понятной».

На вопрос о том, как лучше информировать общество по вопросам трансплантации ответы распределились следующим образом: на первом месте – через СМИ, на втором – посредством встреч с трансплантологами и специалистами в области биоэтики, на третьем – социальная реклама и социальные сети. По мнению большинства опрошенных студентов, получение соответствующей информации на занятиях/лекциях не так актуально («через занятия в вузе» актуальность и целесообразность получения информации отметили 28% реципиентов, «через занятия в школе» – менее 10%). Следует сделать вывод, что анализируя вопросы об осведомленности общества по вопросам донорства, а также о формировании альтруистичного отношения к донорству, организаторы здравоохранения, специалисты в области биоэтики несколько преувеличивают значимость образовательных учреждений в этом вопросе и недооценивают роль встреч с профессионалами (возможно, в режиме онлайн, вебинаров и т.д.), влияние социальных сетей и социальной рекламы.

Таким образом, проведенный пилотный опрос, во-первых, позволил сформировать общее впечатление о знаниях общества по вопросам в отношении посмертного донорства. Итоги опроса заставляют задуматься об усилении работы по просвещению населения в этих вопросах, акцентуации проблем прав человека, его способности принимать знаковые решения и необходимости формировать понимание альтруистичности посмертного донорства.

Во-вторых, опрос «высветил» сложные для понимания темы в контексте посмертного донорства и, к сожалению, немалую роль мифов и «фейковой» информации в сознании студентов относительно посмертного донорства.

В-третьих, опрос позволил определить наиболее значимые каналы и наиболее интересующие вопросы для информирования и воспитания общества относительно донорства.

В целом по итогам пилотного опроса студентов следует отметить, что, к сожалению, на сегодняшний день совместная работа организаторов здравоохранения, трансплант-координаторов, специалистов в области биоэтики и т.д. по просвещению населения в области донорства органов и тканей недостаточна. Особого внимания требует формирование положительного образа донорства, понимание его необходимости в сознании людей. Думается, что широкий опрос населения по вопросам трансплантации/посмертного донорства с последующим глубоким анализом результатов необходимо периодически проводить среди населения, чтобы реально понимать уровень осведомленности общества по вопросам трансплантации, которые сегодня могут коснуться каждого. Соответственно элементарная правовая грамотность по этим вопросам в современном мире необходима всем членам общества. Полученные данные позволят скоординировать и улучшить работу как трансплантологических служб, так и существенно повлиять на рост авторитета донорства среди населения, рост сознательности и альтруизма, предотвращение возникновения незаконных  некорректных ситуаций (в том числе судебных прецедентов), улучшение законодательства по соответствующим вопросам и т.д.

Таким образом, совокупность изучения общественного мнения, улучшения системы информирования населения о вопросах трансплантации, прогрессивности донорства и возможностях спасения человеческих жизней, с одной стороны, и учет экспертного мнения европейских комитетов и комиссий по биоэтике, этико-правовым вопросам трансплантации, позволит, с точки зрения автора, решить многие сложные социальные вопросы, сопутствующие медицинским практикам трансплантации. О важности этического сопровождения технологий трансплантации, в частности, говорил на белорусском Конгрессе трансплантологов (2018г.) Михаил Лобов, руководитель департамента политики и сотрудничества в области прав человека Совета Европы: биомедицинские технологии «семимильными шагами» идут вперед, однако, нельзя забывать, что эти технологии созданы для человека, соответственно этическое сопровождение их чрезвычайно важно; отставание гуманистической  составляющей  от биомедицинских успехов в области трансплантации может привести к разрушению системы ценностей и несоблюдению/неуважению прав человека.   

Валерия Сокольчик

 

 Литература:

  1. Арьес, Ф. Человек перед лицом смерти/ Ф.Арьес. М., Прогресс-Академия,1992 – 526с. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://rutracker.org/forum/viewtopic.php?t=3754753   Дата доступа:  29.03.2018
  2. Всеобщая декларация прав человека / Принята резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи ООН от 10 декабря 1948 года.  [Электронный ресурс]. Режим доступа:   http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/declhr.shtml
  3. Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человека (ETS№186) [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.coe.int 
  4. Заключение отдела по биоэтике Генерального директората по правам человека и верховенству права по вопросу о соответствии Закона Республики Беларусь от 4 марта 1997 г. №28-З «О трансплантации органов и тканей человека» и Проекта закона Республики Беларусь Об изменении Закона Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» Конвенции о правах человека и биомедицине и Дополнительном протоколе к ней, касающемся трансплантации органов и тканей человека/ Генеральный директорат по правам человека и верховенству права, DGI (2018)09, 14.11.2018 (неофициальный перевод на русский язык) – 59с.
  5. Кристоф ван Аш Свободное информированное согласие в области трансплантации органов и тканей человеческого происхождения/ /Прецеденты европейского суда по правам человека. -   Специальный выпуск. Москва, 2018г. – с. 17 – 23.
  6.  Руководящие принципах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по трансплантации органов и тканей. - приняты на 63-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 21 мая 2010 г., резолюция WHA63.22 [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.who.int/transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA63.22ru.pdf?ua=1
  7. Сокольчик В.Н. Презумпция согласия: общественное мнение и биоэтические вызовы. /Прецеденты европейского суда по правам человека -  Специальный выпуск.  Москва, 2018г. – с. 23 – 29.

 



Предыдушая новостьСледующая новость