Впервые клинический статус смерти мозга был описан французскими неврологами Пьером Моларом и Морисом Гулоном в 1959 г. под названием «запредельная кома», состояние тотальной гибели головного мозга, при котором с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживаются насосная функция сердца, системное кровообращение и дыхательная деятельность, в совокупности, создающие видимость жизни. Согласно действующей в Республике Беларусь Инструкции Об утверждении порядка констатации смерти постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь приказом Минздрава здравоохранения РБ №228 от 20 декабря 2008 г. Под смертью мозга понимают: полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в остальном теле. Фактическим синонимом смерти мозга является понятие – Деанимация. В практике врачей патологоанатомов, также использовался термин «респираторный мозг». Пациент, у которого констатирована смерть мозга, фактически является трупом, в котором поддерживается жизнь, – Life-supported cadaver.
Исторически критериями смерти человека являлось отсутствие самостоятельной деятельности двух систем организма: дыхательной и сердечной. Но с появлением аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), аппаратов искусственного кровообращения, позволившим поддерживать и замещать сердечно-легочные функции, ясные прежде признаки смерти стали размываться. Возникли ситуации, когда у человека, не способного самостоятельно дышать и реагировать на раздражители, благодаря работе механического респиратора может продолжаться сердечная деятельность и поддерживаться эффективное кровообращение. Считать ли такого человека живым? Отвечая на этот вопрос, наука приложила серьезные усилия, чтобы с этической точки зрения обосновать возможность нового определения смерти. Поэтому полвека назад к традиционным историческим критериям добавился еще один – критерий смерти мозга. Концепция смерти мозга основывается на понимании того, что на современном этапе технологического развития смерть человека – это необратимая деструкция критических систем организма. То есть нет систем ни сейчас, ни в будущем, не заменимых искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами. А действительно незаменимым является только мозг. Важно осознавать, что введение нового критерия было обусловлено как необходимостью сделать возможным прекращение бессмысленного лечения пациентов со смертью мозга, так и появлением медицинских, юридических и моральных оснований для изъятия органов с целью трансплантации. До сих пор концепция смерти мозга продолжает развиваться, уточняться, совершенствоваться, и это происходит под непосредственным влиянием целей и задач трансплантологии.
Смерть мозга – это состояние, возникающее в клинической медицине при лечении критических состояний с применением современных методов реанимации, характеризующееся необратимой утратой всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце.
На момент оформления концепции смерть мозга еще не была привязана к определению смерти человека. Изначально это понятие было сформулировано неврологами совершенно независимо от такой специальности, как трансплантология. Однако по целому ряду причин этические вопросы смерти мозга неразрывно связаны с проблемами изъятия и пересадки органов. Так, уже в 1963 г. Александер, а в 1964 г. Амбурже впервые выполнили изъятие почек у доноров с бьющимся сердцем. В 1965 г. изъятие органов после мозговой смерти при обязательном согласии родственников погибшего было разрешено в США. В 1968 г. Министерство социальной защиты Франции также издало декрет, разрешающий изъятие органов в условиях мозговой смерти донора с лечебной целью. Аналогичное постановление в Великобритании было принято в 1967 г. Именно концепция смерти мозга с момента своего утверждения и легализации открыла новые возможности для стремительного развития трансплантации почек и особенно экстраренальных органов. Ведь при некоторых неизлечимых заболеваниях лишь трансплантация органов является единственным способом спасения пациента. Операционный опыт показал, что органы, изъятые у трупа с констатированной биологической смертью, с уже необратимыми трупными изменениями, совсем не подходят для решения задач трансплантологии. Образно говоря, для пересадки нужно «живое» сердце. А для этого оно должно быть изъято у донора с сохраненным системным кровообращением и адекватным органным газообменом. Поэтому в понятии смерти мозга, которое изначально возникло как клиническое для дифференциальной диагностики с коматозными состояниями, вскоре появились философские, богословские, моральные, профессионально-этические и юридические вопросы, некоторые из них до сих пор не утратили своей актуальности и продолжают оставаться предметом общественных дискуссий.
Медицинские вопросы
Мировой опыт свидетельствует: диагностика смерти мозга, если она выполняется без нарушения инструкций, абсолютно надежна. Ни один пациент в мире в этом состоянии не прожил больше нескольких дней; все такие больные обречены на остановку сердца в ближайшем будущем. Поэтому центр тяжести этических аспектов смерти мозга переносится в социальную плоскость. Надежность диагностики этого состояния зависит от уровня профессиональной подготовки врачей, оснащенности реанимационных отделений соответствующими средствами диагностики, соблюдения профессионально-этических стандартов и юридических норм специалиста и, принимающими такого рода решения. Здесь следует подчеркнуть, что протокол констатации смерти мозга – одна из наиболее полно и тщательно регламентированных медицинских процедур, сводящая к возможному минимуму вероятность ошибочного заключения. Условием этически безупречной констатации смерти мозга является соблюдение трех условий, трех этических принципов: принципа единого подхода, принципа коллегиальности и принципа независимости. Принцип единого подхода основан на соблюдении одинакового подхода к определению смерти мозга вне зависимости от того, будет ли впоследствии осуществлен забор органов для трансплантации. Принцип коллегиальности заключается в обязательном участии в диагностике нескольких врачей. Минимально допустимое количество – три специалиста. Это позволяет значительно уменьшить риск преждевременной диагностики и вероятность злоупотреблений. И наконец – принцип организационной и финансовой независимости бригад. В соответствии с ним в процессе участвуют три бригады, каждая из которых раздельно выполняет только свои функции. Первая – констатирует смерть, вторая – производит эксплантацию и третья – выполняет пересадку. Финансирование бригад осуществляется по параллельным, никогда не пересекающимся потокам. Поощрение лечащих врачей в зависимости от количества пациентов с диагнозом «смерть мозга» недопустимо. Данный принцип закреплен юридически в Законе «О трансплантации», напрямую запрещая трансплантологам и специалистам службы органного донорства участвовать в констатации смерти.
Правовые вопросы
Первой страной, принявшей законодательство, формально признающее смерть мозга как свидетельство смерти человека, стали Соединенные Штаты Америки. В последующем в медицине и обществе большинства стран мира распространилась и законодательно закрепилась следующая позиция: диагноз смерти мозга тождественен заключению о смерти пациента.
В настоящее время смерть мозга в большинстве стран мира, включая страны постсоветского мира, юридически признана эквивалентной смерти человека. Это единственное состояние в медицине, при котором врачи имеют все юридические основания сразу же после установления диагноза выключить аппарат искусственной вентиляции легких. Естественно, столь высокая мера ответственности требует от критериев диагностики смерти мозга абсолютной точности и определенности, а от действий врачей, проводящих диагностику смерти мозга, – полного соответствия алгоритму, закрепленному законодательством.
Вообще правовое определение смерти мозга представляет собой одну из важнейших проблем медицинской юриспруденции. Стремительное развитие биомедицинских технологий диктует необходимость дать наиболее правильное определение смерти мозга, направленное на защиту интересов пациента. И от того, насколько точно в законе определяется это понятие, подчас зависит человеческая жизнь. Поэтому сегодня вопросам юридической регламентации смерти мозга во всех странах уделяется самое пристальное внимание. Наибольший прогресс в законодательной детерминации смерти мозга достигнут в США – стране, где медицинская юриспруденция стандартизирована и регламентирована не меньше, а я то и больше, чем собственно медицинская помощь. Президентская комиссия по изучению этических проблем медицины еще в 1981 г. разработала и приняла «Унифицированное определение акта смерти», которое юридически обосновывает и законодательно закрепляет положение о смерти индивидуума, если имеет место необратимая потеря функции систем кровообращения и дыхания либо полная и необратимая утрата всех функций головного мозга, включая ствол, определенная в соответствии с принятыми медицинскими стандартами.
Этические вопросы и проблема общественного мнения
Обеспокоенность общественного мнения проблемами, связанными с перспективами развития новых медицинских технологий, выражается и в том, что хотя критерий смерти мозга и принят в медицине, но не все в обществе его однозначно разделяют. Это связано с традиционными представлениями людей о сердце как основе жизнедеятельности человека. В настоящее время медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования – моралью и правом. Диагноз смерти мозга устанавливается на основании целого комплекса объективных признаков, указанных в инструкциях по констатации, но в них речь идет только о клинических тестах. В конечном счете моральное оправдание и общественное признание диагностики смерти мозга и неразрывно связанной с ней трансплантации органов зависят от уверенности в том, что органы будут изъяты у людей, которые действительно умерли в общественном понимании этого слова. Иначе говоря, часто произносимая фраза, что определение смерти есть медицинское решение, скрывает, что реальная констатация смерти, хотя и имеет медицинское и юридическое обоснование, в корне является общественным, а не научным понятием, сформированным культурными и религиозными убеждениями. В контексте объективной логики медицинской науки смерть мозга не совсем корректно отождествлять с понятием «биологическая смерть». Смерть мозга существует наряду с состояниями клинической и биологической смерти как особая реальность. Возможно, из практических соображений было бы целесообразно не использовать выражение «смерть мозга», а употреблять слово «смерть» независимо от того, проводилась ли ИВЛ и как именно был установлен факт смерти. С другой стороны, выражение «смерть мозга» используется именно для того, чтобы объяснить, почему о человеке, у которого продолжается респираторная поддержка и сокращается сердце, говорят, что он умер. Констатация смерти на основании смерти мозга все еще вызывает немало споров и опасений не только среди широкой общественности, но даже в медицинской среде. Чтобы обеспечить восстановление функции органов после трансплантации, потенциальный донор со смертью мозга требует такого же профессионального отношения к поддержанию его гомеостаза, как и пациент с перспективой выздоровления. При этом складывается неоднозначное отношение медицинского персонала к донору, которого, с одной стороны, продолжают воспринимать как определенную личность, а с другой – вынуждены считать мертвым. Очень часто в подобной ситуации возникают эмоциональное раздвоение, дилемма у среднего медперсонала и даже у лечащих врачей. В таких случаях необходимо четко осознавать: при смерти мозга пациент перестает быть живым человеком.
В большинстве своем споры и рассуждения об этичности концепции смерти мозга, ее моральной составляющей и философском наполнении постепенно остаются в прошлом. Специалисты и общественные деятели, политики и духовенство, принимавшие активное участие в дискуссиях общества на заданную тему, сегодня уже не поднимают подобных вопросов. В настоящее время, актуальным является решение практических вопросов системы здравоохранения в целом: совершенствования диагностики, унификации терминологии, выработки единых международных критериев и стандартов, разработка алгоритмов диагностики, протоколов лечения. В то же время следует констатировать тот факт, что наше общество не подготовлено к восприятию идей донорства и трансплантации. Прежде всего, это обусловлено насаждением средств массовой информации (СМИ), популяризации разнообразных мессенджеров в сознание обывателя сенсационных, чаще всего непроверенных и непрофессионально освещенных фактов негативного характера. И это в громадной степени дискредитирует, такое перспективное направление в медицине, как трансплантология, лишая возможности пациенту получить более квалифицированную помощь и шанса на полноценную жизнь.
Поэтому считаю, что данную проблему биомедицинской этики требуется более полно освещать не только в СМИ. В тоже время трансплантологии как ведущей, развивающейся отрасли медицины необходимы всесторонне освещать концепции, дальнейшее совершенствование ее правовых основ и терпеливое разъяснение морально-этических противоречий самым широким слоям населения.
Автор - Снопкова Мария